poniedziałek, 16 października 2017

SMARD1, czyli z czym walczymy

W związku z tym, że niedawno zrobiło się dość głośno w mediach o SMARD1 (po fantastycznym wystąpieniu Frania na meczu u boku Roberta Lewandowskiego) postanowiłam napisać trochę więcej o tym, czym jest przeponowa postać rdzeniowego zaniku mięśni.
Dostajemy linki do publikacji naukowych dotyczących badań nad potencjalnym lekiem i pytania o to, czy terapie stosowane w SMA mogą pomóc naszym chłopcom. Dziękujemy serdecznie! Niestety SMA i SMARD1 to różne choroby, za które odpowiadają różne geny. Mimo że ich przebieg jest podobny, żaden z obecnie badanych leków (ani Spinraza, ani żadna inna terapia w fazie badań) nie przyda się w leczeniu Smardziątek. Liczymy jednak na to, że postępy związane z badaniami nad terapią genową w rdzeniowym zaniku mięśni pomogą naukowcom pracującym nad lekarstwem przeznaczonym także dla naszych dzieci.
Jeśli chodzi o doniesienia dotyczące terapii na SMARD1, a zwłaszcza opublikowane w ubiegłym roku artykuły, to jak to ujęła na Franiowym blogu Ania: „trzymamy rękę na pulsie” (na tyle oczywiście, na ile jesteśmy w stanie). Skrupulatnie gromadzę w komputerze wszystkie publikowane artykuły i z nadzieją czekam aż badania przyspieszą. Udało mi się nawiązać korespondencję z dr Corti z Mediolanu (mamy się też spotkać osobiście w listopadzie), zaś rodzice w USA są w stałym kontakcie z naukowcami z dwóch innych laboratoriów, w których prowadzone są badania.

Nie chcę Was zanudzić naukową terminologią i wywodami dotyczącymi genetycznych szczegółów, więc spróbuję w miarę prostym językiem wytłumaczyć, skąd to paskudne choróbsko się bierze, jak z nim walczymy i jakie obecnie są szanse na wynalezienie skutecznego leku. Po kolei więc.

Czym jest SMARD1 

SMARD1 (Spinal Muscular Atrophy with Respiratory Distress Type 1, oznaczana też czasem jako DSMA1 - Distal Spinal Muscular Atrophy lub dHMN6 – distal Hereditary Motor Neutropathy Type VI) jest chorobą niezmiernie rzadką. Opisano zaledwie kilkadziesiąt przypadków na całym świecie. Wysoka śmiertelność niemowląt w pierwszych miesiącach życia dodatkowo utrudnia jej poznanie. W Polsce obecnie żyje tylko dwoje dzieci ze zdiagnozowanym SMARD1: Franek i Krzyś. Wiemy o czwórce. Był jeszcze Michałek i mała Zosia. Niestety przegrali oni nierówną walkę z chorobą (nie pisałam o tym na blogu, ale przeżyliśmy bardzo śmierć Zosieńki, która odeszła na zapalenie płuc 2 lata temu).

Franek i Krzyś. Kalisz, lipiec 2017 :)

Dzięki mediom społecznościowym (Ave Facebook!) jesteśmy w kontakcie z wieloma rodzinami z różnych zakątków świata. Możemy dzięki temu wymieniać się doświadczeniami, radzić w sprawie opieki i zaopatrzenia sprzętowego i próbować wspólnie działać na rzecz badań nad lekiem. Jakiś czas temu udało mi się stworzyć mapę, na którą rodzice nanosili dane swoich dzieci dotkniętych SMARD1. Z całą pewnością nie jest ona kompletna, ale z grubsza obrazuje, jak nas mało i jak bardzo rozsiani jesteśmy po świecie. Pod tym linkiem znajduje się nasza "disease map":

https://www.diseasemaps.org/spinal-muscular-atrophy-with-respiratory-distress-type-1/

Wróćmy jednak do samej choroby.
Odrobina genetyki: za wystąpienie objawów odpowiadają mutacje w obrębie genu IGHMBP2. Gen ten znajduje się na dłuższym ramieniu chromosomu 11 i koduje białko (immunoglobulin mu-binding protein 2), którego niedobór prawdopodobnie wpływa na funkcjonowanie motoneuronów (komórek nerwowych przewodzących sygnały z rdzenia kręgowego do mięśni). W dużym uproszczeniu połączenia nerwowe nie działają jak należy, a niepobudzane mięśnie zanikają.
Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny recesywny. Żeby jej objawy wystąpiły, dziecko musi otrzymać kopię wadliwego genu od obojga rodziców. Prawdopodobieństwo zachorowania (w rodzinie gdzie oboje rodziców jest nosicielami) wynosi 25%.

Rysunek zapożyczony z polskiego poradnika Fundacji SMA. W SMARD1 dziedziczenie przebiega identycznie.


Objawy kliniczne 

Jedną z charakterystycznych cech SMARD1 jest kolejność słabnięcia poszczególnych mięśni. W pierwszej kolejności porażona zostaje przepona, stąd pierwszymi objawami choroby są problemy oddechowe (a nawet ostra niewydolność oddechowa), które występują zazwyczaj między 6 tygodniem a 6 miesiącem życia. Niestety często nie udaje się na czas zapewnić dziecku wsparcia oddechowego, stąd bardzo duża śmiertelność wśród niemowląt. W najbliższej przyszłości przeprowadzone mają zostać badania dotyczące związku SMARD 1 z SIDS, czyli tzw. zespołem nagłej śmierci łóżeczkowej. Lekarze podejrzewają bowiem, że wśród niewyjaśnionych zgonów mogą znajdować się niewykryte przypadki zatrzymania oddechu związane z przeponową postacią rdzeniowego zaniku mięśni. To samo dotyczy pewnego procentu zakończonych śmiercią zachorowań na ostre zapalenie płuc. Nikt przecież nie wykonuje skomplikowanych badań genetycznych w takich przypadkach (zwłaszcza, że są kosztowne, a na ich wyniki czeka się kilka miesięcy).
Ze względu na to, o czym napisałam wyżej, trudno dokładnie określić częstotliwość występowania SMARD1. Z całą pewnością jest to choroba niezwykle rzadka, należąca do grupy tzw. chorób sierocych (orphan diseases), ale być może duża część chorych nigdy nie została zdiagnozowana.
Innymi charakterystycznymi objawami klinicznymi, które można zaobserwować u większości chorych są:

  • Niska masa urodzeniowa (hipotrofia wewnątrzmaciczna). 
  • Deformacje stóp w okresie okołoporodowym. 
  • Charakterystyczny kształt dłoni.
    Zazwyczaj paluszki są podwinięte i lekko pogrubione: obserwuje się na nich delikatne poduszeczki tłuszczowe. Nie jest to jednak związane z przykurczami, ale z ogromną wiotkością i brakiem napięcia mięśniowego w śródręczu. 
  • Stopniowe, acz szybko postępujące, słabnięcie kolejnych grup mięśni w pierwszym i drugim roku życia.
    Po tym okresie często choroba przestaje postępować, a w niektórych przypadkach stan dzieci nawet nieznacznie się poprawia dzięki intensywnej rehabilitacji. 
  • Komplikacje zdrowotne częste w chorobach zanikowych, takie jak pęcherz neurogenny, podwyższone poziomy enzymów wątrobowych, tachykardia, problemy z układem pokarmowym.
  • Cudne, wywinięte rzęsy i wyjątkowy urok osobisty (to moja własna obserwacja, ale wiele osób już się ze mną zgodziło, więc może kiedyś znajdzie się w jakimś opracowaniu naukowym).
Warto zauważyć, że zanik mięśni ma charakter dystalny (odsiebny). Inaczej niż w SMA, najbardziej dotknięte są najbardziej oddalone części ciała: w pierwszej kolejności słabną mięśnie stóp, łydek, nóg, dłoni, rąk i przedramion. Opadnięte w charakterystyczny sposób stopy często naprowadzają lekarzy na trop tej choroby. W zależności od ciężkości objawów występuje też osłabienie mięśni tułowia i szyi – niektóre dzieci nie są w stanie samodzielnie siedzieć, utrzymać głowy. Na szczęście choroba rzadko ma wpływ na mięśnie twarzy i mimikę. Z ogromną wiotkością związane są jednak problemy z jedzeniem (połykaniem) i mową. Większość Smardziaków odżywianych jest za pomocą gastrostomii typu PEG lub sondy zakładanej do żołądka przez nosek. Tylko najsilniejsze dzieci jedzą samodzielnie (wiem o piątce, w której znajduje się nasz rodak Franio).

Mutacje w obrębie genu IGHMBP2 mają charakter „prywatny”. To oznacza, że są różne u różnych dzieci i co za tym idzie objawy choroby też występują z różnym nasileniem. Mutacje, które wystąpiły u Frania i u Krzysia nigdzie dotąd nie były opisane. Podejrzewam, że tak jest w większości przypadków. Trudno więc dokładnie przewidzieć jak będzie atakował „potworzasty” i czego można się spodziewać.
Jedna cecha jest wspólna: problemy z oddychaniem. Wszystkie dzieci ze SMARD1 na stałe wymagają wsparcia oddechu. Niemal wszystkie mają tracheotomię a respirator jest niejako częścią ich ciała (my go tak w każdym razie traktujemy). Ssak, ambu, pulsoksymetr, koflator to obowiązkowy sprzęt, bez którego nie sposób sobie poradzić. Żadne z dzieci też nie chodzi ani nie stoi samodzielnie, a tylko niektóre są w stanie sterować wózkiem elektrycznym. Wszystkie wymagają stałej opieki.
Warto tu podkreślić (bo często jesteśmy o to pytani), że rozwój intelektualny dzieci ze SMARD1 przebiega zupełnie normalnie. To choroba mięśni. Oczywiście są różne problemy, które należy wziąć pod uwagę: utrudniony rozwój poznawczy związany z brakiem możliwości ruchu, trudności z komunikacją u dzieci niemówiących, rzutujące na rozwój dziecka długie i zazwyczaj dramatycznie przebiegające pobyty w szpitalu w pierwszych miesiącach życia. Podobnie jednak jak dzieci z SMA, Smardziątka są często wyjątkowymi bystrzakami. Fizycznie, tak jak napisałam wyżej, wygląda to bardzo różnie.
Weźmy chociażby pod lupę naszą Polską „reprezentację”:
Franek siedzi (oczywiście posadzony i wsparty pelotami), trzyma ładnie głowę, obraca ją, a nawet jest ją w stanie samodzielnie unieść w pozycji leżącej. Potrafi nieznacznie ruszać nogami, unieść ręce i podnieść trzymany w nich lekki przedmiot. Poza tym pięknie mówi. I mimo tracheotomii samodzielnie zjada posiłki. Niewątpliwie ogromna w tym zasługa rodziców i intensywnej rehabilitacji, ale z całą pewnością rodzaj mutacji w genie IGHMBP2 ma również niemałe znaczenie.
Krzyś jest niestety przykładem bardzo słabego dzieciaka z tą chorobą. Na pierwszy rzut oka może tego nie widać, ale od szyi w dół jest niemal zupełnie wiotki i nieruchomy. Nie ma praktycznie napięcia mięśniowego w tułowiu, nogach ani rękach. Nie jest w stanie samodzielnie utrzymać głowy i trudno go w związku z tym prawidłowo usadzić. Jedyny ruch jaki Kris wykonuje samodzielnie (nie licząc min, uśmiechów i trzepotania rzęsami) to niewielki ruch ramion (dzięki pracy barków jest w stanie - w odciążeniu - machać nimi i uruchamiać np. delikatne przyciski).
Są dzieci ze SMARD1 nieco nawet silniejsze niż Franio. Ale to bardzo rzadkie przypadki. Są też dzieci słabsze niż Krzyś. Próbowałam kiedyś drążyć temat i spróbować dociec, co może wpłynąć na taki a nie inny przebieg objawów. Niestety obawiam się, że w dużej mierze ma tu znaczenie genetyka – żadne szalone terapie i suplementy nic nie dadzą. Niewątpliwie jednak prawidłowe odżywianie, dbanie o drogi oddechowe a przede wszystkim rehabilitacja wpływają na stan fizyczny chorych. 

Leczenie 

Na chwilę obecną nie ma leku na SMARD1. Tyle wiemy. Niewielkie są też szanse na to, żeby skuteczna terapia pojawiła się w najbliższej przyszłości. Żyjemy jednak w takich czasach, że w każdej chwili nauka może nas zaskoczyć i niespodziewanie znaleźć sposób na zatrzymanie potwora i poprawienie stanu fizycznego naszych dzieci (na nagłe całkowite „wyleczenie” nie liczę - jestem realistką i zdaję sobie sprawę z tego, że pewnych zmian, które zaszły w ciele Krzysia nie da się już odwrócić).
Nadziei dodaje nam fakt, że gwałtownie przyspieszyły badania nad leczeniem SMA, które jeszcze niedawno również pozostawały w sferze marzeń. W tym roku na rynek dopuszczona została Spinraza, prowadzonych jest kilka innych obiecujących programów lekowych, terapia genowa jest już w fazie badań klinicznych na pierwszych dzieciach. To cieszy nas najbardziej. Zarówno SMA jak i SMARD1 powodują uszkodzenia w obrębie jednego niedużego genu. Sposób postępowania w terapii genowej w obu chorobach jest podobny – wprowadzenie do komórek organizmu zdrowej kopii genu za pośrednictwem specjalnego nośnika (wektora będącego w zasadzie sztucznym wirusem), który jest w stanie dotrzeć do rdzenia kręgowego i do motoneuronów w całym organizmie.


Gen IGHMBP2. Źródło: Wikipedia

Według mojej najlepszej wiedzy, jedynie trzy laboratoria na świecie prowadzą obecnie badania nad SMARD1 i próbują opracować skuteczne leczenie. Wyniki jak dotąd są bardzo obiecujące (zwłaszcza jeśli chodzi o terapię genową), ale większość testów prowadzonych jest wyłącznie na myszach. W Stanach Zjednoczonych uwaga rodziców skupiona jest na The Jackson Laboratory (JAX) w Maine (dr Greg Cox) oraz Laboratorium przy uniwersytecie w Missouri (dr Monir Shababi). Specjaliści z obu ośrodków współpracują ze sobą. Terapia genowa skutecznie testowana jest na myszach z mutacjami w obrębie genu IGHMBP2 i niedawno ogłoszono pierwsze sukcesy.

Link do opublikowanego w 2016 roku artykułu dr Monir Shababi:
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1525001616302131 

Strona JAX, na której od czasu do czasu pojawiają się informacje o badaniach nad SMARD1:
https://www.jax.org/news-and-insights/jax-blog/2017/august/amy-hicks-smard-research-at-jax 

Dwa lata temu jedna z rodzin w USA przekazała na rzecz JAX 1,5 miliona dolarów, niedługo utworzony też zostanie specjalny fundusz, na którym zbierane będą środki na badania. Nieoficjalnie wiemy, że zabezpieczone zostało finansowanie badań na najbliższy rok i w tym czasie powinny zostać ukończone testy na myszach.
Jaki będzie następny krok? Nie wiemy. Dr Shababi dość ostrożnie wypowiada się na ten temat w kontaktach z rodzinami, twierdząc, że o próbach klinicznych na dzieciach można myśleć dopiero za kilka lat. Dr Cox z kolei zapowiedział zorganizowanie w najbliższych tygodniach telekonferencji z rodzicami pacjentów, podczas której przekaże nam najświeższe doniesienia. Nie możemy się doczekać i oczywiście planujemy wziąć w niej czynny udział.

Nie będę jednak ukrywała, że z oczywistych względów dużo bardziej interesuje nas to, co dzieje się w Europie.
W Mediolanie, w Centro Dino Ferrari od wielu lat prowadzone są badania nad SMARD1. Naukowcy tam pracujący (w tym dr Stefania Corti, której nazwisko już wspominałam) wyhodowali myszy ze SMARD1 i testują na nich różne możliwości leczenia. W większości również bardzo obiecujące. Dwa lata temu, jeszcze za nim swoje wyniki opublikowali Amerykanie, ukazał się niezwykle optymistyczny artykuł dotyczący terapii genowej w SMARD1.

http://advances.sciencemag.org/content/1/2/e1500078

Dr Corti niedawno poinformowała mnie, że w najbliższym czasie na stronie internetowej laboratorium pojawi się specjalna podstrona poświęcona tym badaniom. Niestety nie zdradziła żadnych szczegółów, ale (również nieoficjalnie) od rodziców Francesca (Krzysiowego kolegi z Włoch) wiemy, że do rozpoczęcia badań klinicznych na dzieciach droga jest niedaleka.
Równolegle w Dino Ferrari prowadzone są badania związane z leczeniem SMARD1 komórkami macierzystymi. Wydaje się, że taka terapia może być skuteczna u dzieci, u których choroba jest już bardziej zaawansowana i wiążemy z nią również ogromne nadzieje.
Więcej o tym projekcie możecie przeczytać tu:

http://europepmc.org/articles/PMC4176534
i tu:
http://www.centrodinoferrari.com/en/laboratori/laboratorio-di-cellule-staminali-neurali/attivita-di-ricerca/progetto-cariplo-smard1/ 

Dlaczego to wszystko tak długo trwa?
Ogromnym problemem są niestety pieniądze. Chorych jest dosłownie garstka, fundusze pacjenckie są więc znikome. Firmom farmaceutycznym nie bardzo opłaca się finansować badania nad lekiem na tak rzadką chorobę, bo (przepraszam za brutalne uproszczenie) po prostu nigdy im się taka inwestycja nie zwróci. To co do tej pory się dzieje, udało się dzięki grantom naukowym i prywatnym sponsorom. Uruchomienie badań klinicznych na ludziach wymaga jednak nakładów finansowych rzędu setek tysięcy euro (lub dolarów). Czy to się uda? Wbrew zdrowemu rozsądkowi wierzymy, że tak.

Uff! Bardzo się starałam Was nie zanudzić, a i tak wpis wyszedł troszkę chyba zbyt długi (uwierzcie, skracałam jak mogłam).
Ciekawa jestem, czy ktoś dotrwał do końca :)
Zapewne dla większości Krzysiowych lubiaczy takie wynurzenia nie są ciekawe, ale… kto wie? Może wśród czytelników znajdzie się jakaś mądra głowa albo szalony naukowiec, który wpadnie na jeszcze inny pomysł wyleczenia naszych chłopaków? Może jakiś milioner - filantrop ujęty naszą historią zdecyduje się wesprzeć finansowo badania nad lekiem na SMARD?
Mało prawdopodobne, ale pozwolę sobie naiwnie wierzyć w nieprawdopodobne i cudowne zrządzenia losu.

wtorek, 20 czerwca 2017

"Diablak" poskromiony!

Mamy niesamowitą rodzinę. Już się chyba kiedyś chwaliliśmy, ale pisząc o dobrych rzeczach można się powtarzać ;) Wszyscy bez wyjątku akceptują Krzysia i zawsze możemy liczyć na pomoc w kryzysowych sytuacjach. Jesteśmy regularnie dokarmiani, dopieszczani i wspomagani na wszelkie możliwe sposoby. W rodzinie tej fantastycznej ma Krzyś na przykład takiego wujka Filipa.
Wujek Filip to stuprocentowy facet, co to pomoże meble wnieść kiedy trzeba, czy też przyjedzie i zmieni oponę, gdy kobieta (czyt. mama Krzysia, całkiem niedawno) wpadnie w panikę. I do tego miły jest zawsze i uprzejmy, że och i ach. Jest też tatą cudnych bliźniaków Kasi i Tomka i dowodem na prawdziwość cytatu, który kiedyś wyczytaliśmy na czyjejś koszulce, że "real men make twins"!

środa, 14 czerwca 2017

Przedszkolaczek

Life is cruel! Dopiero pochwaliliśmy się, że nie chorujemy i nie odwiedzamy szpitali a tu bach: Kris w trybie bardzo nagłym wylądował na stole operacyjnym. Nie będziemy jednak o tym pisać (przynajmniej nie teraz). Miało być o przedszkolu :)

Kiedy 3 lata temu Krzyś wrócił ze szpitala, nasze życie przewróciło się do góry nogami. Pisaliśmy już o tym wiele razy. W domu pojawiło się dziecko wymagające stałej opieki, całodobowego nadzoru, specjalistycznych zabiegów i wielu sprzętów podtrzymujących życie. Początkowo staraliśmy się nie wybiegać w zbyt daleką przyszłość. Baliśmy się myśleć o tym, co będzie za rok, dwa czy pięć. Przerastała nas codzienność. Jednak dzięki wielu znajomościom jakie zawarliśmy z rodzicami ciężko chorych dzieci, zrozumieliśmy, że dla dobra Krzycha pewne rzeczy musimy zaplanować, że niepełnosprawność nie znaczy, że mamy się zamknąć, odizolować i budować dla niego całkiem "inny świat".

piątek, 5 maja 2017

Zmiany na blogu i słów kilka o (nie)pisaniu

Witajcie Kochani. Po dłuższej przerwie witam ponownie na Krzysiowym blogu.
Jak pewnie zauważyliście, przeszedł on w ostatnich dniach pewną metamorfozę. Wykorzystałam długi weekend majowy, żeby go troszkę odświeżyć i opublikować zaległe wpisy.
Zmieniłam sposób wyświetlania postów, wielkość kolumn i kolory. Nad galerią muszę jeszcze popracować, ale na pewno się tu znajdzie, bo myślę, że lubicie oglądać zdjęcia. Dopracuję też menu z etykietami w pasku po prawej stronie, żeby łatwiej można było znaleźć posty o określonej tematyce.

niedziela, 30 kwietnia 2017

Czy pacjent był w szpitalu?

Odkąd jesteśmy pod opieką poradni żywieniowej (Nutrimed) ostatniego dnia każdego miesiąca otrzymujemy smsa, na który musimy odpowiedzieć udzielając informacji o tym, czy korzystaliśmy z opieki szpitalnej. Chodzi o rozliczenia z NFZ i zgłaszać należy każdą hospitalizację oraz pobyt na SOR.
Uświadomiłam sobie dzisiaj, jakie to wspaniałe uczucie móc co miesiąc odpisywać na tego smsa po prostu "Nie".
Nie, pacjent nie choruje, nie bywa, omija szerokim łukiem i nie zamierza tego zmieniać :)

niedziela, 2 kwietnia 2017

Krzyś i kot

Wszyscy nasi znajomi wiedzą, że jesteśmy i od zawsze byliśmy kociarzami. Trzy poczciwe futra: Miki, Tośka i Lagos dzieliły z nami mieszkanie  od lat. Rolki do obierania ubrań z kociej sierści kupujemy w ilościach hurtowych :)



Trzy różne charaktery: Tosia - indywidualistka i wariatka. Zawsze chadza własnymi ścieżkami. Lubi być czesana i czasem dopomina się o pieszczoty, ale nie radzę próbować jej głaskać ot tak po prostu, z zaskoczenia. Można stracić rękę.



Miki - odratowany cudem znajda. Kiedy do nas trafił był zapchlonym, ledwo żywym woreczkiem na kości. Długo dochodził do siebie i nabierał zaufania. Boi się wszystkiego: odkurzacza, śmieciarki za oknem, gości.  Po trudnym dzieciństwie zostały mu problemy żołądkowe i brak zaufania do obcych.



Lagos to "piesokot". Tak go nazwaliśmy, bo w zasadzie więcej w nim psiego niż kociego usposobienia. Jedyne, co go różni od psa to, że nie szczeka i ogonem nie merda :) Znaleziony na śmietniku kochany biało-czarny grubas, pozwalał dzieciom robić ze sobą wszystko, pakował się zawsze gościom na kolana, aportował skarpety czy kapcie i warował pod drzwiami pod naszą nieobecność. Od niedawna jest pupilem Krzysiowych dziadków i szczęśliwy może u nich liczyć na nieograniczony przez inne zwierzęta dostęp do pokarmu.